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发布时间:2021-06-13 07:50

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不做肾穿刺,如何诊断病理类型?2项检查大有帮助

  慢性肾脏病的病理类型,是制定治疗方案的参考依据之一。如果没有病理诊断,只是根据尿蛋白、尿红细胞等指标,得出一个“慢性肾小球肾炎”或是“肾病综合征”的临床诊断,经常难以由此确定最佳的治疗方案。

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  如何诊断病理类型?

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  肾穿刺活检诊断病理类型的正确率可达到95%以上,被认为是最准确的诊断手段,我也讲过几次如何看肾穿刺报告。

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  然而肾穿刺有创伤性,且费用高、过程繁琐,如果进展风险不是太大,或是有肾穿刺禁忌症,则不建议行肾穿。

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  那么,不做肾穿刺怎么判断病理?

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  需要结合患者的实验室检查、年龄、体征和基础疾病等等信息,过程也比较繁琐。其中,有2项抽血检查比较重要,今天重点说一下。

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  IgA/C3比值,对肾炎患者有较大的诊断意义,可帮助诊断IgA肾病。

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  分组对照研究发现:


  IgA肾病组患者的血清IgA/C3为3.0±1.3,而其它肾病病种的这一指标,有明显的差别:


  微小病变性肾病组是1.9±0.8


  膜性肾病组是1.9±0.8


  局灶节段性肾小球硬化组是2.1±0.5


  狼疮性肾炎组是6.9±4.9


  原发非IgA肾病组是1.9±0.8


  把截点定为IgA/C3≥2.1,则诊断灵敏度约为77%,特异度约为67%,可作为诊断IgA肾病的一个重要检查。


  此外,IgA肾病患者的蛋白尿下降后,IgA/C3比值也较治疗前下降,说明它也可作为判断病情好转与否的依据之一。


  抗磷脂酶A2受体抗体可用于诊断膜性肾病,对肾病综合征患者比较重要,如今很多地区的膜性肾病占到了肾病综合征的一半以上。


  抗磷脂酶A2受体抗体诊断膜性肾病,特异度约99%,灵敏度约78%。


  可能有肾友知道特异度和灵敏度是什么意思,新闻上经常报道通过核酸来检测新冠肺炎的特异度、灵敏度是多少。这里解释一下:


  灵敏度,是指在患者群体中,能查出来多少。比如每100位膜性肾病患者,通过抗磷脂酶A2受体抗体检查,能查出78位。


  特异度,是指查出来的患者中,有多少是诊断正确的。比如通过抗磷脂酶A2受体抗体检查,每100位结果是阳性的患者,有99位是膜性肾病。


  也就是说,膜性肾病患者中大部分的结果为阳性,但也会有遗漏的;而结果为阳性的患者,几乎全部是膜性肾病。


  另外,抗磷脂酶A2受体抗体也可以判断病情是否好转,而且它出现变化比尿蛋白更早。因为它是导致膜性肾病的直接病因,在磷脂酶A2受体出现异常、持续攻击肾脏一段时间之后,肾脏的基底膜和足细胞才会出现损伤,导致膜性肾病发病、尿蛋白漏出。如图:


  


  红线是抗磷脂酶A2受体抗体(Anti-PLA2R);


  绿线是尿蛋白(proteinuria)。


  治疗起效时,红线先降、绿线后降;复发时,红线先升、绿线后升。这个时间差,大约是3个月。


  所以我们经常会看到,膜性肾病患者往往治疗了两三个月,不见效果。其实只是尿蛋白还没到出现变化的时候,致病物质抗磷脂酶A2受体抗体可能早早地就降下来了。


  抗磷脂酶A2受体抗体的升降,可用滴度来表示。滴度的数值,是稀释倍数。比如320:1,是稀释了320倍以后阳性才消失;而如果滴度降到160:1,或是80:1,才稀释80倍,阳性就消失了,说明抗磷脂酶A2受体抗体减少了,尿蛋白即将(3个月后)下降;同样,滴度上升,提示尿蛋白即将复发。


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